COS’È L’ARTROSI?
L’artrosi o osteoartrosi (O. A.) è
la più comune affezione degenerativa articolare,
ad andamento
cronico, che si caratterizza per il dolore e la
limitazione
funzionale delle articolazioni. È una delle più comuni
malattie invalidanti
ad elevato impatto sociale, economico e
lavorativo.
L’artrosi colpisce l’essere umano a partire dai 40
anni circa, ma generalmente
solo negli individui oltre i 60 anni
diventa sintomatica. Essa
coinvolge l’intera struttura articolare
determinando modificazioni della
cartilagine articolare, dell’osso
sottostante, della membrana sinoviale e
delle strutture
capsulo-legamentose. Nessuna persona che raggiunga la
vecchiaia può
considerarsi esente da tale patologia ed è da ritenersi quasi
come
un’evoluzione naturale.
E NEL GINOCCHIO?
Nell’artrosi di ginocchio o
gonartrosi distinguiamo
una forma primitiva o idiopatica e una
forma
secondaria ad altre patologie. Più spesso un
pregresso trauma,
le deviazioni assiali ma anche
patologie distrettuali come gli esiti
di osteocondrite
dissecante, le meniscectomie e la lesione
dei
legamenti predispongono all’insorgenza precoce
della
malattia.
Il ginocchio è tra le sedi più frequentemente
interessate
dall’osteoartrosi: si manifesta tipicamente
con dolore
e limitazione funzionale.
ESISTONO SITUAZIONI PREDISPONENTI?
Molte sono le situazioni che
predispongono all’insorgenza dell’artrosi del ginocchio:
LE MALATTIE GENETICHE non è
possibile intervenire in alcun modo su queste cause;
LA FAMILIARITÀ si può cercare di
evitare, per quanto possibile, con gli stili di vita e
lavorativi,
l’esposizione al freddo, all’umidità e ai piccoli traumi
ripetuti che nel loro insieme,
su lunghi periodi di tempo,
favoriscono l’insorgenza dell’artrosi;
IL SOVRAPPESO seguire una corretta
dieta alimentare e mantenere il peso forma entro
limiti
accettabili;
DIFETTI DI ALLINEAMENTO DELL’ARTO
INFERIORE si può intervenire chirurgicamente
correggendo
preventivamente il difetto;
LAVORI ALTAMENTE USURANTI deve
essere ridotta l’esposizione all’affaticamento articolare;
L’ATTIVITÀ SPORTIVA se
praticata a livello agonistico e per molti anni, i traumatismi
ripetuti
portano inevitabilmente alla comparsa precoce dell’artrosi
e particolarmente negli
sport di contatto.
Si può solo ritardare
l’insorgenza dell’artrosi riducendo, per quanto possibile, i
fattori
sopraelencati.
SINTOMATOLOGIA
Il dolore è il sintomo più
caratteristico ma non esclusivo, dapprima lieve e sporadico
poi
intenso e continuo. È il dolore che spinge il paziente a recarsi
dal medico curante e dallo
specialista perché causa disabilità
fisica e un peggioramento della qualità di vita.
All’inizio il
dolore è presente solo quando è richiesta una maggiore
sollecitazione come
nel salire e scendere le scale o nel cammino
prolungato, poi, nelle forme avanzate, è
presente anche a riposo,
talvolta notturno, specie nei cambiamenti meteorologici.
Il dolore è
spesso riferito sia in sede anteriore che posteriore e tende ad
accentuarsi
durante il cammino per poi regredire con il riposo. Il
gonfiore del ginocchio è segno
di versamento articolare ed è
confermato dal ballottamento rotuleo in presenza di una
raccolta di
liquido.
Il crepitio può essere provocato con la palpazione,
talvolta udito durante il movimento articolare
ed è indicativo di
alterazioni degenerative cartilaginee, soprattutto se associato a
dolore.
DIAGNOSI
La diagnosi si basa sulla
sintomatologia, l’esame clinico e gli accertamenti
radiologici
convenzionali. Non esiste una correlazione lineare tra
sintomatologia e deficit funzionaleda un lato e dato radiografico
dall’altro. Infatti, se si considera l’età (anziani oltre i
65
anni), la prevalenza della gonartrosi come manifestazione clinica
varia tra il 9 e il 17%
(più alta nelle donne) mentre, se si
considera l’aspetto radiologico, l’incidenza di questa
patologia
aumenta sensibilmente (uomini 33%; donne 37%).
Il dato più
significativo è che le manifestazioni cliniche dell’artrosi
aumentano in maniera
esponenziale con il passare degli anni fino a
poter dire che in età avanzata, dopo i 70
anni, nessun paziente è
esente dall’artrosi radiografica.
L’esame obiettivo è
indispensabile per valutare la stabilità articolare, le deviazioni
assiali,
la motilità, rumori articolari e rigidità.
Si deve
osservare il paziente anche in stazione eretta per valutare
l’allineamento dell’arto
inferiore; si evidenzia così la
presenza o meno di deviazioni dell’asse femoro-tibiale (varismo
o
valgismo di ginocchio) e l’eventuale differenza di lunghezza degli
arti inferiori.
ESAME RADIOGRAFICO
A tutt’oggi, nonostante le più
moderne tecniche di imaging, la radiologia convenzionale
tradizionale
resta una tecnica fondamentale ed irrinunciabile nello studio della
gonartrosi:
permette l’identificazione delle lesioni elementari, la
valutazione dell’entità del danno
anatomico in generale e il
controllo della progressiva degenerazione articolare nel tempo.
Sono
sufficienti le radiografie nelle due proiezioni standard, una in
antero-posteriore AP sotto carico (cioè in piedi) e
una in laterale – LL.
Con la proiezione radiografica
AP si
può valutare il restringimento della rima articolare,
l’irregolarità delle
superfici cartilaginee, la presenza di cisti
subcondrali e di ossificazioni marginali.
Ove necessario, la
teleradiografia panoramica degli arti inferiori consente di
valutare
l’allineamento femoro-tibiale misurando l’angolo
formato dall’intersezione degli
assi longitudinali di femore e
tibia. In stazione eretta è normalmente presente un
valgismo di
5°-7°: quest’angolo è frequentemente alterato con un ginocchio
varo più
raramente con un ginocchio valgo.
Radiograficamente la
gonartrosi viene divisa in stadi di gravità crescente dal
grado
zero al quarto grado secondo la classificazione di Kelgren e
Lawrence come illustrato
in tabella 1.
TERAPIA
L’obiettivo della terapia
dell’artrosi di ginocchio si prefigge effetti a breve termine,
per
quanto riguarda il controllo del dolore e la riduzione
dell’infiammazione, e, a medio e
lungo termine, il rallentamento
della progressione, la prevenzione delle deformità e il
recupero
del movimento. Per conseguire tale obiettivo possono essere
utilizzate terapie mediche o chirurgiche che trovano precise
indicazioni a seconda dell’età del paziente e
della gravità
dell’artrosi.
Il paracetamolo è il farmaco di elezione da
considerare come prima scelta, molto conveniente
per il rapporto
rischio beneficio e costi; se efficace può essere continuato
nel
tempo fino a dosi di 3 g/die.
Al fine di potenziarne l’effetto,
sono stati prodotti farmaci in cui, al paracetamolo, è
stato
associato un analgesico puro come i derivati oppiacei
(codeina, tramadolo, ossicodone).
Gli antinfiammatori non steroidei
cosiddetti – FANS – sia tradizionali che anti Cox
2, sono
farmaci utilizzati per la particolare efficacia e rapidità
d’azione; il loro uso
però deve essere limitato nel tempo, specie
per quelli tradizionali, a causa della
più elevata frequenza di
effetti secondari indesiderati come ulcere e
sanguinamenti
gastrointestinali; in particolare vanno presi in
considerazione nei pazienti che non
rispondono al
paracetamolo.
Un’altra classe di farmaci usata nell’O. A. sono i
cosiddetti symptomatic slow-acting
drug (SYSADOA), integratori
alimentari a base di condroitinsolfato, un componente
base della
cartilagine articolare: assunti per via orale, essi si prefiggono di
mantenere
la normale elasticità e consistenza della cartilagine, ma
non hanno efficacia
quando l’artrosi è già manifesta.
Le
infiltrazioni intrarticolari di cortisonici a lunga durata d’azione
sono indicate per le fasi acute di dolore soprattutto se associate a
versamento articolare e comunque vanno eseguite
con parsimonia
poiché gli steroidi possono ledere la cartilagine se
somministrati
ad alte dosi e ripetutamente a breve distanza di
tempo.
L’acido ialuronico, comparso sul mercato circa 30 anni fa,
va affermandosi sempre
più: è una sostanza naturale presente nel
liquido articolare detto sinoviale di cui si
propone di ricreare
consistenza e caratteristiche fisico-chimiche; ne esistono vari
tipi
che si distinguono per il diverso peso molecolare e quindi per
la diversa consistenza
fisica. L’infiltrazione intrarticolare con
acido ialuronico ha permesso di ridurre
drasticamente l’assunzione
di FANS, analgesici e steroidi, ottenendo una
significativa
riduzione del dolore e un netto miglioramento della
funzione articolare nei pazienti
affetti da gonartrosi
iniziale.
Iniettato nelle articolazioni l’acido ialuronico induce
una normalizzazione della visco
elasticità del liquido sinoviale
stesso e un’attivazione dei processi di riparazione
della
cartilagine determinando una riduzione della sintomatologia
dolorosa e un miglioramento
della funzionalità articolare. Questa
terapia è anche nota come viscosupplementazione
(VS).
Nel tempo
l’industria è riuscita ad aumentare il peso molecolare dell’acido
ialuronico
fino ad arrivare a dosi di 1.200.000 Dalton. La bassa
incidenza di effetti collaterali e la
sicurezza della manovra
infiltrativa, rendono questi prodotti particolarmente indicati in
tutti pazienti affetti da gonartrosi specie laddove i fans siano
controindicati o sconsigliati.
La viscosupplementazione inoltre,
contrariamente ai FANS, può essere eseguita anche in
pazienti in
terapia con farmaci, anticoagulanti e antiaggreganti
piastrinici.
Col passare degli anni un numero sempre crescente di
pazienti trova giovamento dalle
infiltrazioni intrarticolari di
acido ialuronico, con un beneficio più evidente nelle forme
di
lieve-media gravità; un po’ meno nei casi più gravi ove, quando
indicato, è meglio
eseguire l’intervento chirurgico.
A questo
riguardo, le osteotomie (interventi correttivi dell’asse delle
ossa lunghe) rappresentano
un rimedio di grande efficacia purchè
eseguite preventivamente prima che si
instaurino fenomeni
degenerativi e vengono praticate sul femore o sulla tibia a
seconda
del difetto di asse femoro tibiale da correggere. L’impianto
di artroprotesi, monocompartimentale
o totale, diventa inevitabile
quando le altre terapie hanno fallito. Nonostante
il rischio
operatorio sia molto basso e la durata delle protesi superi ormai la
media dei
15 anni, si preferisce procrastinare l’intervento fino
ai 60-65 anni. Non è definito quale
sia il limite minimo di età,
ma un impianto protesico va evitato nelle persone giovani
o
relativamente giovani, se non in casi particolarmente gravi e
selezionati. D’altro canto,
nei pazienti che abbiano già compiuto
70 anni, in presenza di un quadro artrosico grave
non esiste alcun
motivo per procrastinare l’intervento, in quanto la presenza di
gravi
deformità articolari o l’atteggiamento dell’arto in
posizione viziosa ne limita il risultato.
NOVITÀ TERAPEUTICA
Negli ultimi anni è stato
commercializzato un nuovo acido ialuronico ad altissimo
peso
molecolare e ad elevata viscosità che trova indicazione anche nelle
forme artrosiche
più conclamate. Grazie all’utilizzo di questo
prodotto un beneficio clinico,
seppur meno evidente, è stato
rilevato anche nei pazienti con osteoartrosi più grave
(4° grado)
laddove, per i più svariati motivi, non è possibile eseguire un
intervento
chirurgico di artroprotesi. Il miglioramento che si
ottiene con una sola seduta si
protrae per un tempo abbastanza lungo,
circa 6 mesi e oltre a mitigare o ridurre la
sintomatologia algica,
migliora nettamente anche la funzionalità articolare e quindi
lo
svolgimento delle attività quotidiane. Questo consente una
significativa riduzione
dell’assunzione di farmaci analgesici e
anti-infiammatori. Nella somministrazione
bisogna fare attenzione che
tutta la sostanza (3 ml) vada nella cavità articolare
altrimenti
risulta molto dolorosa la sua presenza nei tessuti molli,
anche se nel giro di
circa 15 giorni il dolore svanisce. Con alcuni
accorgimenti rispetto ad una infiltrazione
tradizionale si può
ovviare a questo inconveniente.
Nella nostra esperienza di circa 6
anni numerosissimi pazienti sono in trattamento con
tale metodica di
cui circa 2/3 con beneficio e 1/3 in attesa di impianto protesico.
Il suo impiego trova sempre più
spazio, sia nei pazienti relativamente più giovani
nei quali è
ancora sconsigliata una protesi di ginocchio sia nei pazienti che
sono
in attesa di intervento o che, pur avendo una O. A. marcata ed
una età maggiore
di 65 anni non possono essere sottoposti ad un
intervento chirurgico a causa delle
patologie
concomitanti.
L’approccio terapeutico che adottiamo può essere
schematizzato come segue:
1° grado: terapia medica antinfiammatoria
ed antalgica e/o cure fisioterapiche, riposo;
2° grado: come il
grado 1, più infiltrazioni intrarticolari con acido ialuronico a
bassomedio
peso molecolare o intervento di correzione di eventuali
deviazioni assiali in relazione
all’età del paziente;
3° grado:
come grado 1 più infiltrazioni intrarticolari con acido ialuronico a
medio/alto
peso molecolare e uso di un tutore ortopedico oppure
intervento chirurgico di osteotomia
o impianto di artroprotesi
monocompartimentale o totale in rapporto all’età del
paziente e al
quadro radiografico;
4° grado: intervento chirurgico. Laddove non è
possibile intervenire, come seconda
scelta sono consigliate
infiltrazioni intrarticolari con acido ialuronico ad altissimo
peso
molecolare associate o no a cortisonici a lento rilascio e uso
di un tutore ortopedico.
